「土佐町龍馬チャレンジ」賛同会員 お申し込みフォーム

土佐町長 様

以下のとおり、私は「土佐町龍馬チャレンジ」の賛同会員に申し込みます。*印は必要項目です。必ず記載してください。

お申し込み者(寄附者)

※個人情報の取り扱いについて
当該チャレンジへのお申し込み内容の確認や連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
氏名
姓: 名:
ふりがな
姓: 名:
電話番号
(日中に連絡が取れる電話番号) ★ ハイフンを除く
お住いの郵便番号
 (半角数値) ★ 郵便番号を入力すると、自動で住所が下の入力枠に表示されます。
お住いの住所
例:高知県土佐郡土佐町
例:土居194 ★ 必ず、番地、マンション・アパート名、号棟・部屋番号までご入力ください。
お届け先の変更
   
記念品お届け先の氏名
姓: 名:
記念品お届け先のふりがな
姓: 名:
記念品お届け先の郵便番号
 (半角数値) ★ 郵便番号を入力すると、自動で住所が下の入力枠に表示されます。
記念品お届け先の住所
★ 必ず、番地、マンション・アパート名、号棟・部屋番号までご入力ください。
記念品お届け先の電話番号
(日中に連絡が取れる電話番号)
E-mail

※メールアドレスに入力した全角文字は自動的に半角文字に修正されます。

お申し込み完了後、土佐町のメールアドレス(ryoma@tosa-challenge.jp)から自動配信メールが届きます。
受信設定など必要に応じてドメイン(tosa-challenge.jp)の受信許可設定をお願いします。
★Gmailで受信される場合は、迷惑メールに割り振られることがあります。ご注意ください。

会社名/団体名(個人の方や特に無い場合は「なし」と入力してください。)
所属(個人の方や特に無い場合は「なし」と入力してください。)
役職(個人の方や特に無い場合は「なし」と入力してください。)

寄附の控除上限金額は個人によって異なりますので、ご自身で必ずご確認ください。

寄附金額の選択

ご希望の寄付金額を入力してください。
寄付金額は5万円からとさせていただいております。
寄付金額内で、寄付金の入金後にご希望の記念品が選択できます。
(商品の組合せや贈答梱包についてはリョーマゴルフにお問い合わせください。)

寄附金額
万円

賛同会員のお申し込みについて

賛同会員のお申し込みについて

備考

  • 当基金は「土佐町龍馬チャレンジ検討委員会」で運営し、創意工夫を凝らして各種事業を創出し、町の活性化のために使わせていただきます。事業内容等は後々、ホームページや機関紙等にてご案内させていただく予定です。
  • 賛同会員の期間は2年間とし、不定期にお送りする「町づくりアンケート」へのご協力をお願いいたします。